Контрастні засоби можуть викликати серйозні реакції: клінічні випадки

Для покращення медичної візуалізації використовуються різні форми контрастних речовин. Для пацієнтів, які проходять рентгенографічне обстеження, наприклад рентген або комп’ютерну томографію (КТ) використовуються йодні (ЙКЗ) або барієві контрастні засоби. В умовах магнітно-резонансної томографії (МРТ) більшість контрастних речовин базуються на хелатному гадолінію. Використання контрастних засобів стало звичним у клінічній практиці. Однак, як і всі інші фармацевтичні засоби, ці препарати не повністю позбавлені ризику. З поширенням використання контрастів стрімко зросло й побоювання щодо токсичності цих речовин. Під час моніторингу медичної літератури, в публікаціях, платформа DrugCard знаходить клінічні випадки побічних реакцій на лікарські засоби, в тому числі й побічні реакції на контрастні засоби. У цьому дописі ми розкажемо про декілька таких випадків.

Рідкісний випадок побічної реакції на контрастний засіб – транзиторна енцефалопатія

У журналі «Art of Medicine» було опубліковано клінічний випадок з описом ускладнення з боку нервової системи у пацієнта 45 років. У хворого після коронарографії та стентування розвинувся набряк головного мозку та реактивний психоз. Хворий поступив в кардіологічне відділення з симптомами стенокардії. Через 20 хвилин після коронарографії та стентування з використанням ЙКЗ йогексолу, пацієнт поскаржився на дискомфорт за грудиною. У хворого виникло виражене психомоторне збудження, дезорієнтація, порушилась мова, виник двосторонній рефлекс Бабінського. Через це у пацієнта запідозрили інсульт. Після проведення комп’ютерної томографії цей діагноз виключили. Однак на КТ було виявлено набряк головного мозку та арахноїдальну кісту внаслідок раніше перенесеного менінгіту.

Обговорення даного клінічного випадку

Автори дійшли висновку, що причиною надзвичайно рідкісного ускладнення у пацієнта міг бути токсичний ефект ангіоконтрасту, який так швидко проявився через скомпрометований неврологічний анамнез (арахноїдальна кіста). Як приклад вони наводять інший опублікований випадок, коли після ангіографії у пацієнта розвинулася транзиторна енцефалопатія зі схожою клінічною картиною.

Контраст-індукована енцефалопатія (КIE) є рідкісним, але оборотним ускладненням, яке виникає після введення ЙКЗ. Вперше це було описано в 1970 році у пацієнта, у якого була коркова сліпота після катетеризації серця. КIE може клінічно імітувати симптоми інсульту та рентгенологічно субарахноїдальний крововилив. Більшість пацієнтів повністю одужують протягом 48–72 годин без будь-яких неврологічних порушень. На даний момент механізм КIE повністю не з’ясований. Загальновизнаний механізм передбачає, що контрастна речовина порушує гематоенцефалічний бар’єр і проникає в інтерстиціальний простір, що призводить до прямої токсичності на нейрони і набряку мозку.

Контраст-індукована енцефалопатія та фармаконагляд

У 2021 році PRAC визнав, що причинно-наслідковий зв’язок між ЙКЗ і контраст-індукованою енцефалопатією є щонайменше можливим. PRAC дійшов висновку, що власникам реєстраційних посвідчень ЙКЗ, слід внести зміни до інструкції для медичного застосування. Для прикладу, наводимо дані з веб-сайту EMA для йогексолу та йопроміду, які були знайдені платформою DrugCard.

Цікавий випадок аутоімунного тиреоїдиту як реакції на контрастний засіб

Цей випадок був опублікований в «International Journal of Endocrinology». Хворому 49 років з гіпертонічною хворобою та дифузним токсичним зобом в анамнезі було виконано ангіопластику та стентування коронарної артерії. Тиреоїдний профіль пацієнта до втручання був у межах норми. Під час втручання було введено 300 мл ЙКЗ йодиксанолу. Через 2 доби хворий поскаржився на тремор рук і всього тіла, пітливість, задишку в лежачому положенні, серцебиття, емоційну лабільність. Аналіз тиреоїдного профілю показав значне відхилення від норми. При цьому, на УЗД були виявлені ознаки аутоімунного тиреоїдиту. Хворому проводили лікування тиреостатичними препаратами під контролем Т3 і Т4. Через тиждень хворий був виписаний зі стаціонару під нагляд ендокринолога та кардіолога.

Обговорення клінічного випадку

Введення ЙКЗ у великих об’ємах може призвести до розвитку різноманітних ускладнень. Вони проявляються алергічними реакціями, токсичним впливом на нирки, порушенням функції щитовидної залози (ЩЗ). Розвиток дисфункції ЩЗ частіше зустрічається у пацієнтів з патологією щитоподібної залози в анамнезі та у жителів йододефіцитних регіонів. Тому цю категорію пацієнтів слід відносити до групи ризику щодо можливого загострення та/або погіршення перебігу захворювань щитоподібної залози. У зв’язку з цим, таким хворим необхідно обов’язково контролювати морфофункціональний стан щитовидної залози перед коронарографічним дослідженням. На даний момент поширеність і клінічне значення дисфункції ЩЗ, спричиненої ЙКЗ, не повністю охарактеризовані. Загальноприйнято, що ЙКЗ може спричинити дисфункцію ЩЗ через надфізіологічні концентрації йоду в контрастному розчині. У той час як нормальна щитовидна залоза зазвичай може адаптуватися до надлишкового йодного навантаження, в осіб із порушеною функцією залози може розвинутися гіпертиреоз або гіпотиреоз.

Дисфункція щитовидної залози, викликана контрастними засобами, і фармаконагляд

У 2015 році FDA вперше попередило громадськість про випадки недостатньої активності щитовидної залози у немовлят, які отримували ЙКЗ. Після цього було опубліковано кілька досліджень, в яких оцінювали цей ризик. Ці дослідження були розглянуті FDA. Як наслідок, у 2022 році FDA оприлюднило повідомлення про безпеку ліків, у якому рекомендовано немовлятам і дітям «до трьох років» проводити моніторинг функції щитовидної залози протягом трьох тижнів після внутрішньосудинного введення ЙКЗ. FDA схвалило нове попередження щодо інформації про призначення ін’єкцій для всього класу ЙКЗ та рекомендації щодо моніторингу. Дане попередження описує ризик недостатньої роботи щитовидної залози або тимчасового зниження рівня гормонів щитовидної залози. Крім того, ми рекомендуємо вам ознайомитись 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. У цих рекомендаціях розглядаються сучасні докази та надаються відповіді на запитання, які зазвичай ставлять у клінічній практиці, щодо потенційного ризику, профілактики, діагностики та лікування дисфункції ЩЗ, спричиненої ЙКЗ.

Профілактика побічних реакцій на контрастні засоби

Практикуючим радіологам пропонується кілька рекомендацій, які є узгодженими науковими доказами та клінічним досвідом щодо використання контрастних засобів. Це рекомендації США ACR Manual on Contrast Media від Американського коледжу радіології. А також, ESUR Guidelines on Contrast Agents від Європейського товариства урогенітальної радіології. Слід зазначити, що останнім часом багато уваги приділяється питанню екстравазації ЙКЗ. Тому провідні європейські фахівці з контрастних засобів опублікували нові рекомендації про те, як впоратися з цією проблемою та запобігати їй. Цей документ охоплює патофізіологію, діагностику, фактори ризику, лікування та протоколи при екстравазації. При екстравазації контрастної речовини, контраст виділяється та проникає в інтерстицій під час ін’єкції. Ризик екстравазації залежить від техніки сканування та факторів ризику пацієнта, а діагноз переважно встановлюється клінічно і наслідки переважно сприятливі. Таким чином, спільними зусиллями клінічної практики та практики фармаконагляду підвищується безпека застосування контрастних засобів.