Класичний та атиповий синдром Рея

Синдром Рея — це рідкісне та потенційно смертельне захворювання у дітей, яке визначається як гостра незапальна енцефалопатія з жировою дистрофією печінки. Вперше описав австралійський патолог Дуглас Рей у 1963 році. Синдром Рея зазвичай проявляється у дітей у вигляді блювання та сплутаності свідомості з швидким прогресуванням до коми та смерті. Цей синдром часто розвивається через кілька днів після одужання від вірусного захворювання, під час якого приймали аспірин. В клінічній практиці важливо розрізняти виникнення класичного (аспірин-індукованого) синдрому Рея та атипового синдрому Рея (Рея-подібного синдрому). Добре відомо, що дефекти окислення жирних кислот можуть проявлятися у вигляді Рея-подібного синдрому. При цьому синдромі, внаслідок вроджених порушень метаболізму, часто виявляються гіпоглікемія, гіпокетонемія, підвищений рівень аміаку та органічна ацидурія. В нашому дописі розкажемо про класичний та атиповий синдром Рея, клінічні випадки яких були виявлені в літературі платформою DrugCard.

Класичний (аспірин-індукований) синдром Рея та атиповий синдром Рея (Рея-подібний синдром)

Розрізняють класичний синдром Рея та атиповий синдром Рея, який має однакову клінічну картину та одні й ті самі етіологічні фактори. Незважаючи на значне зниження випадків класичного синдрому Рея через зниження використання саліцилатів у дітей, проблема, як і раніше, становить великий інтерес, враховуючи наявність різних Рея-подібних форм. Синдром Рея і особливо Рея-подібний синдром, часто можуть бути пов’язані з раніше існуючими порушеннями обміну речовин. Вони в основному зустрічаються у дітей віком до 5 років з вродженими порушеннями окислення жирних кислот у результаті спадкової недостатності карнітину або ацил-КоА-дегідрогенази, обміну органічних кислот або амінокислот, обміну сечовини або при органічному ураженні центральної нервової системи іншого походження.

Клінічний випадок класичного синдрому Рея

У журналі «Здоров’я дитини» платформою DrugCard було знайдено статтю з описом випадку класичного синдрому Рея. Захворювання у дворічної дитини почалося з клініки гострої респіраторної інфекції. В першу добу від початку захворювання, з’явилися блювання, ознаки зневоднення, посилилися прояви інтоксикаційного синдрому. У зв’язку з різким погіршенням клінічного стану дитину перевели в реанімаційне відділення. З анамнезу встановлено, що бабуся один раз дала дитині ацетилсаліцилову кислоту для зниження температури тіла. У дитини з’явилися прояви енцефалопатії, геморагічного синдрому, поліорганної недостатності. Інструментально та лабораторно було встановлено ураження печінки, нирок, набряк сітківки, гіперемія диска зорового нерва. Дитині поставили остаточний діагноз: синдром Рея, внаслідок реакції на випадкове вживання ацетилсаліцилової кислоти. На жаль, незважаючи на всі терапевтичні заходи, перебіг хвороби закінчився летально.

Обговорення випадку синдрому Рея

Наведений у статті клінічний випадок чітко відображає класичний перебіг синдрому Рея. Синдром проявляється гострою енцефалопатією в поєднанні з жировою дистрофією внутрішніх органів, переважно печінки. Автори наголошують на необхідності звернути увагу практикуючих лікарів на можливість розвитку рідкісного синдрому Рея у дітей після застосування ацетилсаліциловмісних препаратів. Мінімально дозволеної дози ацетилсаліцилової кислоти для застосування дітям віком до 16 років не існує. Для верифікації нозології лікарям необхідно враховувати специфічні зміни клінічних і параклінічних показників.

Клінічний випадок Рея-подібного синдрому

Платформою DrugCard знайдено статтю в «Запорізький медичний журнал» з описом випадку Рея-подібного синдрому у дитини. Дівчинка 13 років надійшла до реанімаційного відділення з діагнозом «підозра на гостре ентеральне отруєння лікарськими засобами». З анамнезу відомо, що симптоми виникли раптово: лихоманка, нудота, багаторазове блювання, що не приносила полегшення, міалгія, сильна цефалгія, тривога. Дитина самостійно приймала таблетки ацетамінофену. Кратність прийому препарату становила 1 таблетка протягом 30-60 хвилин (дівчина прийняла 6-7 таблеток за 2 години). При поступленні у дитини порушення та сплутаність свідомості, сонливість, вона рухалася самостійно, але була втрата координації. При надходженні методом ПЛР з мазків з носа та ротоглотки встановлено РНК SARS-CoV-2. У біохімічному дослідженні крові – підвищення трансаміназ, сечовини, підвищення ЛДГ. На УЗД органів черевної порожнини: печінка помірно збільшена, контур чіткий, рівний, структура неоднорідної ехогенності.

Обговорення випадку Рея-подібного синдрому

Дитині було встановлено остаточний клінічний діагноз: коронавірусна інфекція, Рея-подібний синдром, токсичний гепатит. Діагноз Рея-подібного синдрому у представленого пацієнта не викликає сумнівів, оскільки були критерії CDC:

• гостра незапальна енцефалопатія і гепатопатія зі змінами АЛТ і АСТ;

• прийом парацетамолу при вірусній інфекції в дозах, що значно перевищують терапевтичні дози для данного віку;

• поліорганні ураження з пошкодженням нирок (підвищення сечовини), міокарда (підвищення ЛДГ, АСТ) та відсутністю жовтяниці;

• відсутність типової стадії захворювання та швидкий оборотний позитивний розвиток клініко-лабораторних проявів.

Особливістю даного клінічного випадку є те, що він розвинувся у підлітка, клінічні симптоми прогресували досить швидко (протягом доби). Було зроблено висновок, що причиною Рея-подібного синдрому є не інфекція, а прийом певних ліків у невідповідній дозі з ймовірною прихованою мітохондріальною недостатністю. Під час спостереження стан дівчинки був з позитивною динамікою, потім вона перебувала під наглядом гастроентеролога в соматичному відділенні.

Оцінка синдрому Рея фармаконаглядом

Різке скорочення використання аспірину серед дітей призвело до того, що діагноз синдрому Рея став надто рідкісним. Зв’язок синдрому Рея з саліцилатами, особливо аспірином, був продемонстрований у кількох епідеміологічних дослідженнях по всьому світу. Ацетамінофен, тетрациклін, вальпроєва кислота, варфарин, зидовудін, диданозин та деякі неопластичні препарати пов’язані з синдромом Рея або Рея-подібним синдромом. Вважається, що нестероїдні протизапальні препарати, включаючи диклофенак натрію та мефенамову кислоту, викликають або посилюють синдром Рея. Наприклад, з клінічного випадку Рея-подібного синдрому відомо, що дівчинка приймала ацетамінофен. Синдром Рея міститься у Переліку визначених медичних явищ (Designated Medical Events, DME) EMA. DME – це серйозні та рідкісні медичні явища, які часто причинно пов’язані з ліками з кількох фармакологічних/терапевтичних класів. Тому важливо виявляти такі випадки, зокрема описані й в літературі.