Зміна клімату та інгаляційні анестетики

Інгаляційні анестетики використовуються в клінічній практиці з 1844 року. Їх відкриття стало знаковою віхою як перша форма загальної анестезії. Протягом багатьох років були розроблені та впроваджені в клінічну практику вдосконалені інгаляційні анестетики, тоді як від старих препаратів відмовилися через токсичні ефекти. В даний час найбільш часто використовуваними інгаляційними анестетиками є севофлуран, десфлуран, ізофлуран і N₂O. Хоча севофлуран був розроблений наприкінці 1960-х років, клініцистам знадобилося багато років, щоб визнати його справжню цінність. Це один із найбільш часто використовуваних летких анестетиків, особливо для амбулаторної анестезії, у всіх вікових групах. Існує велика ймовірність того, що незабаром севофлуран стане єдиним інгаляційним анестетиком, який можна використовувати в клінічній практиці. І це не стосується питань безпеки застосування інших інгаляційних анестетиків у пацієнтів. Це стосується глобального потепління. То ж як пов’язані між собою зміна клімату та інгаляційні анестетики?

Зміна клімату – чи пора прощатися з інгаляційними анестетиками?

Зміни клімату та забруднення навколишнього середовища останніми роками привертають все більшу увагу у всьому світі. Екологічний вплив анестезії добре доведено, оскільки всі інгаляційні анестетики діють як парникові гази. Усі інгаляційні анестетики різною мірою сприяють глобальному потеплінню, і всі з більшим впливом, ніж CO₂. Десфлуран залишається в атмосфері протягом 10 років, у порівнянні з 3,6 роками для ізофлурану та 1,2 роками для севофлурану. Для додаткової ілюстрації: одна година використання еквівалентна 6,5 км подорожі на автомобілі для севофлурану, 14 км для ізофлурану та шокуючих 320 км для десфлурану. На Євроанестезіологічному конгресі цього року було запропоновано відмовитися від використання інгаляційних анестетиків, за винятком севофлурану. А також перейти на інші види анестезії, такі як загальна внутрішньовенна (TIVA) і регіонарна анестезія. Крім того, Єврокомісія готує повну заборону десфлурану, яка набуде чинності 1 січня 2026 року.

У майбутньому більше уваги приділятиметься безпеці одного інгаляційного анестетика

Використання інгаляційних анестетиків слід максимально звести до мінімуму, щоб зменшити вуглецевий слід анестезії. Тим не менш, вибір конкретного летючого анестетика має набагато більший вплив, ніж його усунення. Наприклад, заміна десфлурану на севофлуран вже усуває 96% парникового ефекту. Таким чином, припинення застосування десфлурану та N₂O слід заохочувати більше, ніж перехід на TIVA, оскільки це набагато легше здійснити. Отже, севофлуран залишиться в клінічній практиці і слід приділяти більше уваги питанням його безпеки. Безумовно, одним із джерел інформації про безпеку лікарських засобів є література. У свою чергу платформа DrugCard виявила два цікаві випадки побічних реакцій, пов’язаних із севофлураном, в офіційному журналі Польського товариства анестезіології та інтенсивної терапії.

Не тільки глобальне потепління планети. Випадок злоякісного гіпертермічного кризу

В журналі “Anaesthesiology Intensive Therapy” платформа DrugCard виявила рідкісну, але серйозну побічну реакцію на севофлуран. Хлопчик 14 років поступив до дитячої лікарні з явищами перекруту лівого яєчка. Було введено пропофол, фентаніл і суксаметоній, і пацієнт був успішно інтубований. Анестезію проводили севофлураном, додатковими болюсами фентанілу та атракуріумом. Життєво важливі параметри були стабільними протягом перших 30 хвилин наркозу. Під кінець операції виникла наростаюча тахікардія з одночасним падінням артеріального тиску. Потім відмічено раптове підвищення etCO2 разом із підвищенням температури до 39,9°C. Севофлуран замінили інфузією пропофолу, внутрішньовенно ввели дантролен. Незабаром після введення дантролену ЧСС почала стабілізуватися, і через 30 хвилин etCO2 знизився приблизно до 48 мм рт. ст., а температура – до 36,6 °C.

Обговорення даного випадку

Злоякісна гіпертермія (ЗГ) — рідкісний, але важкий стан, який може виникнути у генетично сприйнятливих пацієнтів через летючі анестетики. ЗГ є потенційно смертельним генетичним розладом, що впливає на гомеостаз кальцію в міоплазмі. У більшості випадків мутація охоплює ріанодиновий рецептор 1 (RyR1) на хромосомі 19. Через генетичний дефект вплив інгаляційних анестетиків або деполяризуючих міорелаксантів призводить до неконтрольованого підвищення міоплазматичного кальцію, що в свою чергу спричиняє гіперметаболічну реакцію.

На третю добу після операції хлопчик був переведений у відділення дитячої хірургії і через 4 дні виписаний додому. При виписці мати пацієнта була детально проінформована про суть захворювання та потенційний ризик для членів родини. Пацієнту було запропоновано пройти генетичне тестування за науковою програмою. Тест виявив мутацію гена RyR1. З моменту інциденту хлопчик носив браслет, який інформував про його схильність до ЗГ.

Випадок гіповолемічного шоку у хворого з рідкісною патологією

У другому випадку, опублікованому в «Anaesthesiology Intensive Therapy», у дівчини під час анестезії розвинувся гіповолемічний шок. Дівчині 16 років проведено склеротерапію з приводу обширної судинної мальформації лівої ноги, тазу, черевної порожнини та грудної клітки. Після індукції загальної анестезії та позиціонування для процедури у неї стався гіпотонічний шок із синусовою тахікардією та раптовим зниженням ETCO₂. Її шкіра стала блідою і холодною. Венозна мальформація розтягнулася. Інцидент стався через перерозподіл крові до вади розвитку, який, як вважають, був спровокований летючим анестетиком. Після припинення прийому севофлурану, модифікації анестезії та введення ефедрину та рідин гіпотонія була успішно вилікувана. Стан пацієнтки стабілізувався, клінічні показники нормалізувалися, і процедуру продовжили. Аналіз газів крові в післянаркозному відділенні виявив легкий, компенсований метаболічний ацидоз.

Вазодилятаційний ефект інгаляційних анестетиків у контексті даного випадку

Інгаляційні анестетики та пропофол знижують системний опір судин і викликають вазодилатацію. У пацієнтки виник гіпотонічний шок внаслідок перерозподілу крові до дилатаційної венозної мальформації після застосування стандартної концентрації севофлурану. Під час індукції вводили внутрішньовенні анестетики, які могли посилити цей ефект. Повідомлення про випадки анестезії у пацієнтів з великими судинними аномаліями вкрай рідкісні. Хоча автори не знайшли подібних випадків, вони вважають, що пацієнти з великими венозними мальформаціями можуть мати такі ускладнення після використання летючих анестетиків, особливо у високих концентраціях.

Пильна увага до севофлурану неминуча

Безпека ліків багатогранна. Одні препарати з одного фармакологічного класу йдуть з ринку, а інші залишаються. Так, наприклад, було з лінійними контрастними речовинами, що містять гадоліній. В Європі їх заборонили через побоювання щодо підвищеного відкладення гадолінію в тканинах, а макроциклічні препарати залишили. Але, як видно на прикладі інгаляційних анестетиків, враховується не лише вплив на здоров’я пацієнта. Тому тим препаратам, які залишаються в клінічній практиці, приділяється пильна увага. А це вже робота фармаконагляду – стежити за безпекою препарату в усіх аспектах. Разом з іншими джерелами інформації безцінні дані щодо безпеки надає постійний моніторинг медичної літератури. Тому слід очікувати збільшення публікацій про безпеку севофлурану в спеціалізованій літературі.