Детективні випадки побічних реакцій

Часто лікарі подібні до детективів, які шукають докази і збирають спостереження, щоб з’ясувати, що трапилося з пацієнтом. Звичайно, наукові публікації – найкраще місце, де лікарі можуть ділитися клінічними випадками зі своїми колегами по всьому світу. Тому медична література сповнена цікавих та інтригуючих випадків у пацієнтів, у тому числі й побічних реакцій. Іноді такі випадки варті сюжету детективного серіалу. У свою чергу, платформа DrugCard періодично виявляє у літературі справді детективні випадки побічних реакцій. І сьогодні ми познайомимо вас із двома такими кейсами. Крім того, у цих випадках описується неправильне застосування лікарських засобів, що є особливою ситуацією у фармаконагляді.

Перший детективний випадок – неправильне використання трансдермального пластиру, що призвело до передозування препарату

Платформа DrugCard знайшла цей випадок у журналі «Revista de Medicine de Familia». Родичі доставили 76-річну жінку до інтенсивної терапії після того, як знайшли її вдома без свідомості. З анамнезу відомо, що у неї дорсальний перелом, з приводу якого заплановане оперативне лікування. З цієї причини вона приймала знеболюючі: парацетамол, метамізол, прегабалін і фентаніл по 75 мг кожні 72 години трансдермально. Зі слів родичів, вони її знайшли в ліжку без свідомості, де вона спала щодня. На тумбочці знайшли таблетки діазепаму 5 мг, яких не було у її листку призначень. Рідні стверджували, що пацієнтка час від часу приймала їх. Однак кількість прийнятих таблеток була невідома, оскільки блістер був майже порожній. Запідозривши інтоксикацію бензодіазепінами ввели специфічний антидот (флумазеніл 0,2 мг в/в) – без реакції з боку пацієнтки.

Подальше обстеження та збір доказів

Тоді лікарі провели переоцінку ситуації та ще раз оглянули пацієнтку. Коли роздягнули її, то при огляді на спині виявили опік 2-го ступеня на рівні лівої лопатки. У цій ділянці знайшли приклеєний і зім’ятий фентаніловий пластир. Родичі розповіли про звичку пацієнтки завжди дрімати з грілкою на спині (щоб полегшити біль у кістках). З урахуванням цієї нової інформації пацієнтці було введено опіоїдний антидот налоксон 0,4 мг внутрішньовенно. Вона негайно відреагувала блюванням та відновленням рівня своєї свідомості. Стан хворої стабілізувався. Опікове відділення підтвердило контактний опік через електричну yкладку на спині. Пацієнтка мала збудження і тремтіння ймовірно, через відміну препарату. Через 24 години після надходження її стан стабілізувався і її виписали додому. Було призначено трансдермальний фентаніловий пластир 50 мкг, з подальшим контролем її лікарем та місцевим доглядом за опіком медсестрою.

Причина передозування препарату

Концентрація фентанілу може збільшуватись при підвищенні температури тіла. Тому пацієнтам з лихоманкою слід коригувати дозу трансдермального пластиру з фентанілом. Клінічне фармакологічне дослідження, проведене на здорових дорослих добровольцях, показало, що нагрівання області пластиру призводило до збільшення середньої AUC фентанілу на 120% та збільшення C_max на 61%. Всім пацієнтам рекомендується уникати впливу зовнішніх джерел тепла, таких як електричні обігрівачі, грілки, електричні ковдри, водяні матраци з підігрівом, теплові лампи, солярії, тривалі гарячі ванни, сауни та гарячі джакузі на місця нанесення пластиру. Передозування цього препарату вимагає підтримуючої терапії для контролю дихальної функції та запобігання шоку та смерті. Введення антидоту швидко нейтралізує  депресивний ефект, дозволяє  покращити прогноз пацієнта та мінімізувати його тяжкість. Тому правильний спосіб застосування трансдермальних пластирів є вирішальним фактором, що визначає ефективність та безпеку терапії.

Другий детективний випадок – неправильне використання шприц-ручки, що призвело до недостатньої ефективності препарату

Платформа DrugCard знайшла цей випадок у литовському науковому журналі «Medicina». У чоловіка 78 років було діагностовано ішемічну хворобу серця та стабільно високий рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності. Хворий мав певні супутні захворювання та приймав різні ліки. Але він також мав в анамнезі непереносимість статинів, навіть при найнижчих дозах, яка проявлялася судомами та підвищеним рівнем креатинкінази в сироватці крові, що вважається клінічно значущим. Ці симптоми зникали після припинення прийому статинів і відновлювалися після повторного застосування, підтверджуючи причинно-наслідковий зв’язок. У зв’язку з цим хворому призначили Еволокумаб 140 мг, який вводили підшкірно за допомогою шприц-ручки регулярно кожні два тижні. Еволокумаб переносився добре.

Інтригуючий поворот подій у цьому випадку

Неочікувано через 2 роки безперервного лікування рівень ліпідів збільшився, без будь-яких причин. Дослідження не підтвердили розвитку гострого стану, лікарі припустили що хворий пропустив введення ліків, але пацієнт стверджував що строго дотримувався графіку. Наступна ін’єкція препарату мала бути за 1 день до візиту лікаря. При медичному огляді жодних слідів проколів у відповідній ділянці для ін’єкції виявлено не було (тобто на животі, стегнах або плечах), що свідчило про відсутність нещодавнього введення препарату у цих ділянках. Навпаки, на великому пальці правої руки пацієнта було видно слід від проколу. Виявилося, що пацієнт перевернув шприц-ручку (інжектор) догори дном і ввів ліки у великий палець. Після навчання правильному використанню інжектора стан стабілізувався, а рівень ліпідів знизився.

Обговорення даного випадку

У цьому випадку, якщо наш пацієнт деякий час неправильно вводив препарат, у нього підвищувався рівень ліпідів у сироватці крові. У свою чергу, позитивні ефекти препарату зменшилися. Тому важливим фактором, який слід враховувати, є ідентифікація всіх змінних на рівні пацієнта, які можуть впливати на ефективність навіть найпотужніших гіполіпідемічних препаратів. Потрібно також звернути увагу на необхідність періодичного перенавчання при тривалому лікуванні, особливо літніх та ослаблених пацієнтів.

Висновки для фармаконагляду

Введення ліків через трансдермальний пластир подібне до внутрішньовенного крапельного введення, і його ефективність не залежить від стану шлунково-кишкового тракту. Зараз широко використовуються й шприц-ручки (ін’єктори) для введення різних лікарських засобів. Шприц-ручка дозволяє швидко і безболісно ввести необхідну дозу препарату. Однак, щоб ці інноваційні інструменти забезпечили максимальний ефект, ми повинні враховувати певні аспекти їх безпечного та ефективного використання. Неправильне застосування цієї технології може звести лікування нанівець. Узагальнюючи ці випадки, можна зробити висновок, що викликати побічну дію може не тільки діюча речовина ліків, але і їх неправильне застосування. А це може призвести до досить серйозних наслідків. Тому однією з цілей фармаконагляду є запобігти таким ризикам, сприяючи безпечному та ефективному застосуванню препаратів. Зокрема, й шляхом оперативного інформування пацієнтів та медичних працівників про безпечність лікарських засобів.